Caractéristiques de l'anévrisme sacculaire

Anévrisme cérébral (cérébral) - saillie (gonflement) du point faible d'un vaisseau sanguin en raison de lésions de ses parois. Anévrisme bagulaire - anévrisme intracrânien en forme de sac. Le plus souvent, un anévrisme cérébral ne montre aucun symptôme et passe inaperçu jusqu'à l'examen. Mais parfois, il se brise, libérant du sang dans le crâne et provoquant des symptômes et des effets désagréables, notamment un accident vasculaire cérébral.

Types d'anévrismes

L'emplacement et les navires qu'ils affectent

  • L'anévrisme sacculaire (sacculaire) est un type d'anévrisme assez courant et représente environ 80 à 90% de tous les anévrismes intracrâniens. Il est à l'origine de l'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA). Un tel anévrisme ressemble à une baie de forme (souvent appelée «baie»), à un glomérule ou à un sac pouvant se former sur des bifurcations artérielles et des branches de grandes artères à la base du cerveau (Cercle de Willis);
  • L'anévrisme en forme de fuseau est un type moins commun. Il ressemble à un renflement de la paroi artérielle de part et d'autre d'une artère ou d'un vaisseau sanguin dilaté dans toutes les directions. Un anévrisme en forme de fuseau n'a pas de tige et est rarement déchiré.

Les artères carotides internes alimentent les régions antérieures et les artères vertébrales les régions postérieures du cerveau. Après avoir traversé le crâne, les artères vertébrales droite et gauche sont réunies pour former l’artère principale. Les artères carotides principales et internes sont reliées entre elles par un anneau situé à la base du cerveau, appelé le cercle de Willis. Les anévrismes des vaisseaux cérébraux se produisent aux points de ramification des gros vaisseaux, mais ils peuvent aussi se développer dans de petites cloisons: ils se situent à la fois dans la partie antérieure du cerveau (circulation antérieure) et dans la partie postérieure (la circulation postérieure). La maladie peut toucher l’une des artères cérébrales:

Les anévrismes bagulaires sont divisés en plusieurs types en fonction de la localisation:

  • Anévrisme de l'artère cérébrale - ressemble à un renflement ou à une petite boule dans un vaisseau sanguin qui ressemble à une baie ou à une poche suspendue à une tige;
  • L'artère carotide interne - une zone faible de l'artère carotide provoque le gonflement d'une zone séparée;
  • Artère connective antérieure - ce type d'anévrisme sacculaire est asymptomatique jusqu'à la rupture, provoquant parfois des troubles de la mémoire ou un dysfonctionnement de l'hypothalamus.

La plupart des anévrismes sacculaires intracrâniens sont vrais (la paroi interne fait saillie). Ils sont constitués de fibres gialisées denses (durcissantes) à paroi musculaire. À mesure que l'anévrisme grandit, il peut changer de contour et un thrombi peut se développer à l'intérieur, auquel cas sa rupture se produit.

Taille des anévrismes sacculaires:

  • Petit - moins de 5 mm;
  • Moyen - 6-15 mm;
  • Grand - 16-25 mm;
  • Géant (le plus souvent situé dans l'artère carotide interne) - plus de 25 mm.

Symptômes et signes

Les anévrismes bagulaires sont généralement détectés au cours de l'examen du patient pour une autre condition. Les symptômes apparaissent sur le fond de la rupture, mais ils peuvent parfois être causés par la pression ou la croissance d'un anévrisme. Le signe le plus courant d'une rupture est un mal de tête grave. Voici une liste des symptômes possibles:

  • Les défauts visuels (vision floue indistincte, vision double) sont associés à la présence d'un anévrisme de l'artère carotide interne;
  • Douleur faciale (paupières / front), douleur intense liée à l'apparition de l'artère communicante antérieure;
  • Symptômes neurologiques focaux;
  • Convient
  • Insomnie (un symptôme fréquent sur le fond d'un anévrisme de la carotide);
  • Évanouissements ou évanouissements;
  • Faiblesse ou engourdissement d'une partie du corps;
  • Des vertiges;
  • Crampes
  • Confusion dans les pensées ou les troubles mentaux;
  • Nausées et / ou vomissements;
  • Arythmie cardiaque, tachycardie;
  • Douleur au cou;
  • Pupilles dilatées, paupières tombantes involontairement;
  • La photosensibilité;
  • Essoufflement;
  • Symptômes d'un accident vasculaire cérébral (perte de la parole, de l'odorat, paralysie musculaire d'un côté du corps ou autres troubles du mouvement);
  • Les anévrismes de l'artère carotide peuvent provoquer des modifications des os du crâne, ce qui peut être clairement vu lors de l'examen.

De nombreux facteurs déterminent le risque de saignement d'un anévrisme sacculaire, qui n'a pas encore éclaté - ils comprennent: la taille et l'emplacement. Les petits anévrismes sacculaires, de taille uniforme, ont une probabilité moins élevée de saignement que les grandes formes irrégulières - par lesquelles le sang commence à s'infiltrer dans l'espace sous-arachnoïdien (la cavité entre les membranes du cerveau et la moelle épinière remplie de liqueur). Ce phénomène est appelé «hémorragie sous-arachnoïdienne». Ses symptômes, en fonction du volume sanguin, sont les suivants:

  • Un mal de tête aigu et sévère, qui dure de quelques heures à deux à trois jours (une douleur aiguë, puis douloureuse, s'accompagne d'une rupture de l'anévrisme de l'artère de connexion antérieure);
  • Pulsion émétique, vertiges;
  • Somnolence, coma;
  • L'hémorragie des anévrismes de la carotide interne et de l'artère connective antérieure est toujours accompagnée d'une diminution de la vision.

Ce phénomène s'appelle "accident vasculaire cérébral hémorragique". Les symptômes incluent:

  • Faiblesse, engourdissement, paralysie des membres inférieurs;
  • Problèmes d'élocution ou de compréhension d'autrui;
  • Problèmes visuels (en présence d'un anévrisme sacculaire de l'artère carotide interne);
  • Convulsions, syndrome convulsif.

Diagnostics

  • Angiographie. Méthode mini-invasive, qui utilise un colorant spécial et des rayons X pour déterminer le degré d'occlusion artérielle / vasculaire dans le cerveau, identifier les pathologies de la carotide ou des artères connectives antérieures, afin de contrôler la circulation sanguine à la recherche de caillots sanguins. L'angiographie cérébrale est le plus souvent utilisée pour identifier ou confirmer des problèmes de vaisseaux sanguins dans le cerveau et pour diagnostiquer des anévrismes cérébraux, une vascularite, des causes d'accident vasculaire cérébral, des malformations vasculaires;
  • Analyse du liquide céphalo-rachidien. Le test peut être utilisé pour reconnaître un large éventail de maladies et d'affections affectant le cerveau: méningite, encéphalite, saignements (hémorragie) au cerveau, troubles auto-immuns, tumeurs, si l'on soupçonne une rupture de n'importe quel type d'anévrisme, y compris l'anévrysme sacculaire. L'analyse est effectuée par ponction vertébrale. Les méthodes moins courantes de prélèvement d’échantillon comprennent: la ponction, la ponction ventriculaire, le pontage;
  • La tomodensitométrie (TDM) est une méthode non invasive qui permet de détecter un anévrisme sacculaire et une hémorragie. Les images de rayons X sont formées sous la forme d'une section bidimensionnelle de la section du cerveau. L'angioscanner s'accompagne de l'introduction d'un agent de contraste chez le patient afin d'obtenir des images claires et détaillées de la circulation sanguine dans les artères cérébrales, où l'anévrisme est le plus fréquent: - carotide interne et connectif antérieur;
  • Échographie Doppler transcrânienne - les ondes sonores sont transmises à travers le tissu cérébral, puis sont réfléchies par les cellules sanguines en mouvement dans les vaisseaux, ce qui permet au radiologue de calculer leur vitesse. Cette méthode est largement utilisée pour une étude détaillée de la circulation sanguine dans les artères (également lors d'opérations sur le cerveau);
  • Imagerie par résonance magnétique (IRM). Les ondes radio générées et le champ magnétique sont utilisés pour prendre des photos du cerveau. L'angiographie par résonance magnétique (MRA) montre des images détaillées (en 2 et 3 dimensions) de coupes transversales du cerveau et des vaisseaux. Les deux méthodes sont importantes pour déterminer le type d'anévrisme et détecter le saignement.

Traitement

  • Le traitement chirurgical des anévrismes volumineux / géants et symptomatiques comprend une intervention endovasculaire ou une coupure de l'anévrisme (contre-indiqué chez les patients susceptibles de se rompre lors de l'installation des attaches);
  • Le traitement des petits anévrismes est une question controversée. Les anévrismes bagulaires de moins de 7 mm se rompent rarement (le plus souvent à la suite d’une hémorragie méningée), auquel cas seul un médecin peut décider.

Préparation à la chirurgie

Comprend la réalisation de tous les tests ci-dessus pour le diagnostic de l'anévrisme et le jeûne avant la chirurgie pendant 12 heures (vous ne pouvez pas boire d'eau). Aussi:

  • Avant la chirurgie, le médecin vérifiera le niveau de pression artérielle et intracrânienne.
  • L'hypertension est une contre-indication à la chirurgie.
  • Il est interdit de prendre des diurétiques.

Intervention chirurgicale

Examinons de plus près chaque méthode:

  • Traitement médicamenteux / traitement conservateur. Les petits anévrismes non explosés ne posant pas de problèmes peuvent ne pas nécessiter de traitement s'ils ne se développent pas et sont asymptomatiques. Dans ce cas, il est important de subir chaque année un examen complet du cerveau et de surveiller en permanence la pression artérielle, le cholestérol. On prescrit au patient des antiémétiques et des analgésiques (pour soulager les symptômes, le cas échéant), des médicaments pour réguler la pression artérielle (avec une augmentation de la pression systolique, un risque de rupture ou de croissance d'un anévrisme), des antiépileptiques (en cas de troubles convulsifs) et des bloqueurs des canaux calciques (pour réguler la pression), excluant le risque d'accident vasculaire cérébral);
  • Neurochirurgie Le patient peut être recommandé opération microchirurgicale ouverte. Il s'agit d'une méthode chirurgicale invasive réalisée sous anesthésie générale. Le chirurgien effectue une trépanation du crâne, la dure-mère est ouverte et l'anévrisme est soigneusement séparé des tissus voisins, puis le médecin place une pince chirurgicale (généralement une pince en titane) autour de la base de l'anévrisme sacculaire (coupure de l'anévrisme). La pince ferme l'anévrisme, le chirurgien effectue sa ponction et élimine le sang. Après l'opération (qui dure de 3 à 5 heures), le patient est hospitalisé pendant quatre à six jours. Le rétablissement complet prend généralement quelques semaines à quelques mois;
  • Chirurgie endovasale. Cette méthode peut être choisie en fonction de la taille et de l'emplacement de l'anévrisme sacculaire et de l'âge du patient. Il s'agit d'une procédure mini-invasive ne nécessitant pas d'ouverture du crâne (dure 1 à 1,5 heure), durant laquelle le cathéter (précédemment inséré dans l'artère fémorale du patient) est dirigé vers l'anévrisme par les vaisseaux sanguins. Ensuite, le chirurgien insère délicatement des microcatholes (spirales) dans le cathéter (cathéter), qui bloquent la cavité de l'anévrisme sacculaire. Les spirales agissent comme une barrière mécanique à la circulation sanguine, de sorte que l'anévrisme est désactivé. Un séjour à l'hôpital après la procédure dure entre un et deux jours. La récupération après la chirurgie prend de cinq à sept jours. Dans le contexte de l’opération, en cas de saignement, l’hospitalisation peut durer de une à quatre semaines, selon l’état de santé du patient;
  • Rarement utilisé un moyen de renforcer les parois de l'anévrisme. Ses zones sont traitées avec une gaze spécialisée, ce qui provoque un durcissement de sa coquille. Cette méthode est rarement utilisée en raison de récidives fréquentes d'hémorragie.

Pronostic de la maladie

La rupture d'un anévrisme sacculaire est la cause d'une issue fatale, d'une hémorragie intracérébrale, d'une hydrocéphalie, et peut entraîner des lésions cérébrales permanentes / à court terme. Les conséquences pour les patients dont l'anévrisme a éclaté dépendent de l'état de santé général, de l'âge, de troubles neurologiques préexistants (abcès, hypertension intracrânienne), de l'emplacement de l'anévrisme, de la gravité des saignements, de l'intervalle de temps entre l'écart et la visite chez le médecin. Environ 40% des personnes ayant une rupture meurent dans les 24 heures, 25% décèdent de complications dans les six mois. Un diagnostic précoce est important. Il est important d'être vigilant lors de la détection des premiers signes de rupture. Les personnes qui recherchent des soins médicaux avant la rupture d'un anévrisme ont des taux de survie supérieurs à ceux qui ignorent les symptômes de la maladie. 40 à 50% des patients reprennent leurs activités normales après la chirurgie.

Prévention

Il consiste en un diagnostic précoce de la maladie, après quoi un traitement approprié est prescrit. En général, un patient qui connaît la présence d'un anévrisme vaut:

  • Évitez le stress émotionnel, surmenez;
  • Arrêtez de boire et de fumer;
  • Surveiller la pression artérielle et le cholestérol;
  • Subir annuellement un examen complet du cerveau;
  • Adhérez à un régime alimentaire sain et équilibré (excluez les aliments frits épicés et gras, mangez plus de fruits et de légumes frais);
  • Inclure dans le régime alimentaire quotidien des vitamines qui renforcent les parois des vaisseaux sanguins.

Anévrisme des vaisseaux cérébraux

Les anévrismes des vaisseaux cérébraux sont des saillies locales anormales des parois des vaisseaux artériels du cerveau. Dans une évolution semblable à une tumeur, l'anévrysme vasculaire cérébral imite la clinique d'une lésion massive avec des lésions des nerfs optiques, trijumeaux et oculomoteurs. Au cours de l'apoplexie, l'anévrysme vasculaire cérébral se manifeste par des symptômes d'hémorragie sous-arachnoïdienne ou intracérébrale, qui apparaissent soudainement à la suite de sa rupture. L'anévrisme des vaisseaux cérébraux est diagnostiqué sur la base de l'anamnèse, de l'examen neurologique, de la radiographie du crâne, de l'examen du liquide céphalo-rachidien, du scanner, de l'IRM et de l'ARM du cerveau. S'il existe des signes d'anévrisme cérébral, il est soumis à un traitement chirurgical: occlusion endovasculaire ou coupure.

Anévrisme des vaisseaux cérébraux

L'anévrisme des vaisseaux cérébraux est une conséquence d'un changement dans la structure de la paroi vasculaire, qui comporte normalement 3 couches: l'intima-interne, la couche musculaire et l'adventice externe. Les changements dégénératifs, le sous-développement ou les dommages causés à une ou plusieurs couches de la paroi vasculaire entraînent un amincissement et une perte d'élasticité de la partie affectée de la paroi vasculaire. En conséquence, le renflement de la paroi vasculaire se produit dans un endroit affaibli sous la pression du flux sanguin. Ceci forme l'anévrisme des vaisseaux cérébraux. Le plus souvent, l'anévrisme cérébral est situé dans les zones de ramification artérielle, car c'est la plus grande pression exercée sur la paroi du vaisseau.

Selon certains rapports, l'anévrisme cérébral est présent dans 5% de la population. Cependant, il est souvent asymptomatique. Une augmentation de la croissance anévrismale s'accompagne d'un amincissement de ses parois et peut entraîner la rupture de l'anévrisme et un accident vasculaire cérébral hémorragique. L'anévrisme des vaisseaux cérébraux a un cou, un corps et un dôme. Le col de l'anévrisme, comme la paroi du vaisseau, est caractérisé par une structure à trois couches. Le dôme consiste uniquement en intima et est le point le plus faible dans lequel l'anévrisme cérébral peut se rompre. Le plus souvent, l'écart est observé chez les patients âgés de 30 à 50 ans. Selon les statistiques, il s'agit d'un anévrisme cérébral rompu qui provoque jusqu'à 85% des hémorragies sous-arachnoïdiennes non traumatiques.

Causes de l'anévrisme cérébral

L'anévrisme congénital des vaisseaux cérébraux est une conséquence d'anomalies du développement, entraînant une perturbation de la structure anatomique normale de leurs parois. Il est souvent associé à une autre pathologie congénitale: maladie polykystique des reins, coarctation de l'aorte, dysplasie du tissu conjonctif, malformation artérioveineuse du cerveau, etc.

Un anévrisme vasculaire cérébral acquis peut se développer à la suite de modifications de la paroi vasculaire après une lésion crânio-cérébrale, dans le contexte d'une maladie hypertensive, de l'athérosclérose et de l'hyalinose des vaisseaux sanguins. Dans certains cas, il peut être causé par des embolies infectieuses dans les artères cérébrales. Un tel anévrisme des vaisseaux cérébraux en neurologie s'appelle mycose. Des facteurs hémodynamiques tels que l'irrégularité du flux sanguin et l'hypertension contribuent à la formation d'un anévrisme cérébral.

Classification de l'anévrisme cérébral

Par sa forme, l'anévrisme cérébral est sacculé et fusiforme. Et les premiers sont beaucoup plus communs, dans un rapport d'environ 50: 1. L'anévrisme sacculaire des vaisseaux cérébraux peut être simple ou multicellulaire.

Selon la localisation, l'anévrisme cérébral est classé dans l'anévrisme de l'artère cérébrale antérieure, de l'artère cérébrale moyenne, de l'artère carotide interne et du système vertébrobasilaire. Dans 13% des cas, il existe plusieurs anévrismes situés sur plusieurs artères.

Il existe également une classification des anévrismes cérébraux en fonction de leur taille, qui distingue les anévrismes miliaires jusqu'à 3 mm, petits - jusqu'à 10 mm, moyens - 11-15 mm, grands - 16-25 mm et géants - plus de 25 mm.

Symptômes de l'anévrisme cérébral

Selon ses manifestations cliniques, l'anévrisme vasculaire cérébral peut évoluer vers une tumeur ou une apoplexie. Avec une variante ressemblant à une tumeur, l'anévrysme vasculaire cérébral augmente progressivement et, pour atteindre une taille considérable, commence à comprimer les formations anatomiques du cerveau situé à côté de celui-ci, ce qui conduit à l'apparition des symptômes cliniques correspondants. L'anévrisme vasculaire cérébral ressemblant à une tumeur est caractérisé par le tableau clinique d'une tumeur intracrânienne. Ses symptômes dépendent de l'emplacement. Le plus souvent, un anévrisme vasculaire cérébral ressemblant à une tumeur est détecté dans le chiasma optique et le sinus caverneux.

L'anévrisme de la zone chiasmatique s'accompagne d'une altération de l'acuité visuelle et des champs visuels; avec une existence à long terme peut conduire à une atrophie du nerf optique. L'anévrysme vasculaire cérébral, situé dans le sinus caverneux, peut être accompagné de l'un des trois syndromes du sinus caverneux, qui sont une combinaison de paires de FMN de parésie III, IV et VI et endommagent diverses branches du nerf trijumeau. La parésie des paires III, IV et VI se manifeste cliniquement par des troubles oculomoteurs (affaiblissement ou impossibilité de la convergence, développement du strabisme); défaite du nerf trijumeau - symptômes de la névralgie du trijumeau. Un anévrisme vasculaire cérébral existant de longue date peut être accompagné d'une destruction des os du crâne, détectée au cours d'une radiographie.

L'anévrisme cérébral a souvent une évolution apoplectique avec l'apparition soudaine de symptômes cliniques à la suite de la rupture d'un anévrisme. De manière occasionnelle, la rupture d'un anévrisme est précédée de maux de tête dans la région fronto-orbitaire.

Rupture d'anévrisme cérébral

Le premier symptôme d'une rupture d'anévrisme est un mal de tête soudain et très intense. Initialement, il peut être de nature locale, correspondant à l'emplacement de l'anévrisme, puis il devient diffus. Les maux de tête sont accompagnés de nausées et de vomissements répétés. Il existe des symptômes méningés: hyperesthésie, raideur de la nuque, symptômes de Brudzinsky et de Kernig. Ensuite, il y a une perte de conscience qui peut durer une autre période. Les crises épileptiformes et les troubles mentaux peuvent aller de la confusion légère à la psychose. L'hémorragie méningée survenant lors de la rupture d'un anévrisme vasculaire cérébral s'accompagne d'un long spasme d'artères situées près de l'anévrisme. Dans environ 65% des cas, ce spasme vasculaire entraîne la défaite de la substance cérébrale du type d'accident ischémique cérébral.

En plus de l'hémorragie méningée, un anévrisme vasculaire cérébral rompu peut provoquer une hémorragie dans une substance ou dans les ventricules du cerveau. Un hématome intracérébral est observé dans 22% des cas de rupture d'anévrisme. En plus des symptômes cérébraux, il se manifeste par une augmentation des symptômes focaux, en fonction de la localisation de l'hématome. Dans 14% des cas, une rupture d'anévrisme cérébral provoque une hémorragie cérébrale. C'est la variante la plus grave du développement de la maladie, souvent fatale.

Les symptômes focaux, qui s'accompagnent d'une rupture d'anévrisme des vaisseaux cérébraux, peuvent être divers et dépendent de la localisation de l'anévrisme. Ainsi, l'anévrysme vasculaire cérébral, situé dans la région de la bifurcation de l'artère carotide, provoque des troubles de la fonction visuelle. L’anévrisme de l’artère cérébrale antérieure est accompagné d’une parésie des membres inférieurs et de troubles mentaux, d’une hémiparésie cérébrale moyenne et de troubles de la parole. Localisé dans le système vertébro-basilaire, l'anévrysme vasculaire cérébral à la rupture est caractérisé par une dysphagie, une dysarthrie, un nystagmus, une ataxie, une alternance de syndromes, une parésie centrale du nerf facial et une lésion du nerf trijumeau. L'anévrisme des vaisseaux cérébraux, situé dans le sinus caverneux, se situe en dehors de la dure-mère et sa rupture ne s'accompagne donc pas d'hémorragie dans la cavité du crâne.

Diagnostic de l'anévrisme cérébral

Très souvent, l'anévrisme vasculaire cérébral est caractérisé par une évolution asymptomatique et peut être détecté au hasard lors de l'examen d'un patient pour une maladie complètement différente. Avec le développement des symptômes cliniques, un neurologue diagnostique un anévrisme vasculaire cérébral sur la base de l'anamnèse, d'un examen neurologique du patient, d'examens radiographiques et tomographiques et d'une étude du liquide céphalo-rachidien.

Un examen neurologique révèle des symptômes méningés et focaux sur la base desquels un diagnostic topique peut être posé, c'est-à-dire permettant de localiser le processus pathologique. La radiographie du crâne permet de détecter des anévrismes pétrifiés et la destruction des os de la base du crâne. Un diagnostic plus précis donne la TDM et l'IRM du cerveau. Le diagnostic final d ’« anévrisme vasculaire cérébral »peut être basé sur les résultats d’une étude angiographique. L'angiographie vous permet de définir l'emplacement, la forme et la taille de l'anévrisme. Contrairement à l'angiographie aux rayons X, la résonance magnétique (MPA) ne nécessite pas l'introduction d'agents de contraste et peut être réalisée même pendant la période de rupture aiguë de l'anévrisme des vaisseaux cérébraux. Il donne une image en deux dimensions de la section transversale des vaisseaux ou de leur image en trois dimensions en trois dimensions.

En l'absence de méthodes de diagnostic plus informatives, une ponction lombaire permet de diagnostiquer une rupture d'anévrisme des vaisseaux cérébraux. La détection de sang dans le liquide céphalorachidien résultant indique la présence d'une hémorragie sous-arachnoïdienne ou intracérébrale.

Lors du diagnostic, un anévrisme vasculaire cérébral ressemblant à une tumeur doit être différencié d'une tumeur, d'un kyste et d'un abcès du cerveau. L'anévrisme vasculaire cérébral apoplexique nécessite une différenciation par rapport à une crise d'épilepsie, un accident ischémique transitoire, un accident vasculaire cérébral ischémique, une méningite.

Traitement de l'anévrisme cérébral

Les patients dont l'anévrisme cérébral est de petite taille doivent être surveillés en permanence par un neurologue ou un neurochirurgien, car un tel anévrisme ne constitue pas une indication de traitement chirurgical, mais doit être surveillé pour déterminer sa taille et son évolution. Les mesures thérapeutiques conservatrices visent à prévenir une augmentation de la taille de l'anévrisme. Ceux-ci peuvent inclure la normalisation de la pression artérielle ou du rythme cardiaque, la correction du taux de cholestérol dans le sang, le traitement des effets du TCC ou de maladies infectieuses existantes.

Le traitement chirurgical vise à prévenir la rupture d'un anévrisme. Ses principales méthodes sont l'écrêtage du cou de l'anévrisme et l'occlusion endovasculaire. L'électrocoagulation stéréotaxique et la thrombose artificielle de l'anévrisme à l'aide de coagulants peuvent être utilisées. Pour les malformations vasculaires, une ablation par radiochirurgie ou transcrânienne du MAV est réalisée.

Un anévrisme vasculaire cérébral rompu est une urgence et nécessite un traitement conservateur similaire au traitement de l'AVC hémorragique. Selon les indications, un traitement chirurgical est réalisé: ablation de l'hématome, évacuation endoscopique ou aspiration stéréotaxique. Si l'anévrisme vasculaire cérébral est accompagné d'une hémorragie dans les ventricules, il en résulte un drainage ventriculaire.

Pronostic de l'anévrisme cérébral

Le pronostic de la maladie dépend du lieu où se situe l'anévrysme des vaisseaux cérébraux, de sa taille, ainsi que de la présence d'une pathologie conduisant à des modifications dégénératives de la paroi vasculaire ou à des troubles hémodynamiques. Un anévrisme cérébral non croissant peut exister tout au long de la vie du patient sans entraîner de modifications cliniques. Un anévrisme cérébral rompu dans 30 à 50% des cas entraîne la mort du patient. Chez 25 à 35% des patients après la rupture de l'anévrisme, des effets invalidants persistants persistent. Des hémorragies répétées sont observées chez 20 à 25% des patients, la mortalité après 70%.

Anévrisme de l'artère basilaire

* Score GCS - le nombre de points sur l'échelle de coma de Glasgow.

Ces échelles ont une corrélation assez étroite.

Actuellement, les critères suivants sont utilisés pour la sélection des patients pour une chirurgie au stade aigu de la rupture d'un anévrisme.

• Au stade I-P selon Hupt et Hess, l'opération est représentée quelle que soit la période qui s'est écoulée après l'hémorragie.

• Au stade PI-IV selon Hupt et Hess, le critère principal pour déterminer les indications de la chirurgie devient un indicateur de la dynamique de l'angiospasme: les patients présentant un spasme modéré ou régressif peuvent être opérés avec un résultat très favorable. Il est conseillé de ne pas opérer des patients dans

Stade IV avec signes d'angiospasme croissant ou prononcé, car ils présentent un risque plus élevé de complications menaçant le pronostic vital que le risque d'hémorragie récurrente.

Le plus difficile à déterminer les indications d'intervention chirurgicale chez les patients de stade III en présence de signes d'angiospasme croissant ou prononcé.

La tactique chirurgicale active chez ces patients semble plus appropriée, mais la question des indications pour la chirurgie doit être abordée en tenant compte de tous les facteurs dans chaque cas particulier.

• Au stade V de Hupt et Hess, l’intervention chirurgicale n’est indiquée que chez les patients présentant un hématome intracérébral de grande taille et qui entraînent une luxation du cerveau. L'opération est réalisée pour des raisons de santé et peut être limitée à l'élimination de l'hématome.

En cas d'hémorragie intraventriculaire massive, l'imposition d'un drainage ventriculaire externe est montrée.

Pour les anévrismes volumineux et géants à évolution pseudotumorale, les indications chirurgicales dépendent du tableau clinique de la maladie, de la localisation et des caractéristiques anatomiques de l'anévrisme. L'âge du patient et la présence de maladies somatiques concomitantes ont également une certaine importance.

Avec des anévrismes occasionnels, il n’existe toujours pas d’opinion claire sur la validité des interventions chirurgicales. On pense qu'il est nécessaire d'opérer des patients présentant des anévrismes de plus de 7 mm. Les indications de la chirurgie sont mieux définies avec une augmentation de l'anévrisme observé et une susceptibilité familiale à l'hémorragie (cas d'hémorragie de l'anévrisme chez des parents proches).

Principes du traitement conservateur des patients atteints d'anévrysme artériel en période préopératoire

Dans la période froide de la maladie, un traitement spécial n'est pas nécessaire avant la chirurgie.

Dans la période aiguë d'hémorragie précédant l'opération, il est nécessaire de respecter un repos strict au lit, un contrôle de la pression artérielle, la composition électrolytique du sang et une dose journalière journalière. Le traitement médicamenteux consiste à utiliser des sédatifs, des analgésiques, si nécessaire - un traitement antihypertenseur et un traitement diurétique léger. Il n'est pas recommandé de prescrire des antifibrinolytiques, car ils n'empêchent pas les hémorragies récurrentes, mais exacerbent l'ischémie cérébrale et contribuent au développement de l'hydrocéphalie résorbée. Le traitement des patients de stade III-V selon Hupt et Hess doit être effectué en unité de soins intensifs ou en unité de soins intensifs. Cathétérisme requis de la veine centrale, surveillance de la pression artérielle (la pression systolique ne doit pas dépasser 1 20-150 mm Hg), fréquence cardiaque, équilibre hydrique et électrolytique, osmolarité sanguine, oxygénation du sang avec correction en temps utile des violations. Si la respiration est insuffisante, le patient doit être transféré à IBL. Dans un certain nombre de cliniques, les patients gravement atteints sont installés dans un transducteur ventriculaire ou sous-dural afin de surveiller la pression intracrânienne et de réaliser de manière adéquate le traitement de la déshydratation (mannitol). Pour prévenir l'angiospasme, les bloqueurs des canaux calciques (nimodipine) sont prescrits sous forme de perfusion continue ou de comprimés. Les médicaments sont plus efficaces si vous commencez à les appliquer avant le développement du vasospasme. Avec un spasme déjà développé, les bloqueurs des canaux calciques ne l'éliminent pas, mais l'issue de la maladie est un peu meilleure, ce qui peut être dû à leur effet neuroprotecteur. Lors de la nomination de bloqueurs de calcium doivent être conscients qu'ils peuvent conduire à une réduction significative de la pression artérielle, surtout lorsqu'ils sont administrés par voie intraveineuse.

Anesthésie

Les interventions chirurgicales directes pour les anévrismes sont effectuées sous anesthésie générale.

Préparation préopératoire

Lors de l'évaluation d'un patient avant une intervention chirurgicale, une attention particulière doit être accordée à l'état du métabolisme hydrique et électrolytique, au niveau et à la stabilité de la pression artérielle, au volume sanguin circulant, à l'hyperthermie, au niveau de pression intracrânienne et à la présence de spasmes des artères basales du cerveau.

Une hypovolémie au stade aigu de l’hémorragie méningée est notée dans près de 50% des cas, le plus souvent chez les patients au stade IV-V sur les échelles de Hunt et de Hess. Une diminution du volume sanguin circulant contribue au développement ou à l'aggravation de l'ischémie cérébrale. La reconstitution du volume sanguin circulant est réalisée avec des solutions de cristalloïdes et de colloïdes. Les critères pour un volume de sang circulant acceptable sont la pression veineuse centrale d’au moins 6 à 7 cm et l’hématocrite à 30%.

Chez 50 à 100% des patients en phase aiguë de rupture d'anévrysme, les modifications de l'ECG (dépression T du négatif et segment ST plus souvent négative) résultent de la libération de catécholamines au cours de la période aiguë d'hémorragie méningée. Elles ne sont pas associées à un risque accru de complications peropératoires. raison pour annuler l'opération.

L'hypertension artérielle est une indication de correction médicale pour une pression artérielle supérieure à 150-160 mm Hg. Art., Car l'hypertension artérielle peut provoquer une réhémorragie de l'anévrisme. La réduction de la pression artérielle doit être limitée, car une forte diminution peut aggraver l'ischémie cérébrale, en particulier dans les cas d'hypertension intracrânienne et d'angiospasme. Le traitement hypotenseur ne peut être instauré qu’avec la normalisation du volume sanguin circulant. L'utilisation de diurétiques et de médicaments à action prolongée doit être évitée.

Anesthésie

Parmi les méthodes d'anesthésie répandues en Russie, l'association du propofol et du fentanyl est considérée comme la plus optimale pour les opérations d'anévrismes artériels.

Il est également possible de mener des opérations dans des conditions d’algésie neuroleptique.

Les principales tâches de l'anesthésiste au cours de l'opération sont les suivantes.

• Contrôle et correction nécessaire de la pression artérielle - avertissement de son élévation au moment de l'intubation, diminution temporaire, si nécessaire, lors du déclenchement de l'anévrisme ou de l'apparition d'un saignement.

• Création de conditions favorables à l'opération (apportant une relaxation du cerveau dans les limites disponibles).

• Protection du cerveau contre l'ischémie, en particulier dans les cas où il est nécessaire de recourir à un écrêtage temporaire des artères ou à une hypotension artérielle contrôlée.

La surveillance des fonctions principales du corps et de l'état du cerveau est une condition préalable à l'oxymétrie de pouls, à l'ECG à 3 dérivations, à la mesure non invasive et invasive de la capnographie de la pression artérielle, à la diurèse horaire, à la mesure de la température centrale du corps.

Afin d'éviter une forte augmentation de la pression artérielle au cours de la laryngoscopie et de l'intubation trachéale après la désactivation et 3 minutes avant l'intubation, des doses élevées d'opioïdes (par exemple, le fentanyl 5-10 µg / kg) sont administrées ou une dose inférieure de fentanyl (4 mg / kg) est associée à une perfusion de nitroglycérine. (cette association ne peut être utilisée qu'en l'absence d'hypertension intracrânienne).

Pour assurer une perfusion adéquate du cerveau, la pression artérielle est maintenue à la limite supérieure de la normale. Si la pression artérielle est initialement augmentée à des valeurs modérément élevées (pression artérielle systolique de 150 à 160 mm Hg), elle ne doit pas être réduite. Pendant l'opération, il peut être nécessaire d'abaisser ou d'augmenter fortement la pression artérielle. Pour réduire la tension artérielle, le nitroprussiate de sodium ou la nitroglycérine sont utilisés en perfusion intraveineuse. Ils ont également recours à l'administration en bolus d'anesthésiques à action brève (par exemple, le propofol).

Le plus souvent, une hypotension artérielle contrôlée est indiquée pour la rupture peropératoire de l'anévrisme, lorsqu'il peut être nécessaire de réduire la pression artérielle moyenne à 50 mmHg pendant une courte période. Et même plus bas. Pour augmenter la pression artérielle, utilisez de la phényléphrine, de l'éphédrine et de la dopamine. Ces préparations sont également utilisées pour améliorer le flux sanguin collatéral en cas de coupure vasculaire temporaire (dans ce dernier cas, la pression artérielle systolique est augmentée de 20 à 25 mm Hg).

Pour réduire les traumatismes de rétraction et permettre l'accès à l'anévrisme en cas d'œdème cérébral et d'hypertension intracrânienne, il est nécessaire de garantir la relaxation du cerveau. Ceci est réalisé par le drainage de la liqueur et l'introduction de mannitol. Lors de la ponction lombaire et de la mise en place du drainage, il est impossible de permettre l'élimination simultanée d'un volume important de liquide céphalorachidien, car cela pourrait entraîner une diminution de la pression intracrânienne et la rupture de l'anévrisme. L'installation de drainage lombaire est contre-indiquée dans les hématomes intracérébraux de volume important. Le drainage n'est ouvert que lors de l'ouverture de la dure-mère. Pour réduire la pression intracrânienne, vous pouvez utiliser une solution de mannit à 20% à une dose de 0,5 à 2 g / kg; elle est injectée pendant 30 minutes 1 heure avant d’ouvrir la dure-mère afin de ne pas provoquer de fluctuations significatives de la pression intracrânienne. L'utilisation de mannitol est contre-indiquée dans l'osmolarité supérieure à 320 mosmol / l.

Les méthodes de protection peropératoire du cerveau contre l'ischémie comprennent l'hypothermie modérée (33,5-34 ° C), l'utilisation de barbituriques, le maintien de la pression artérielle à la limite supérieure de la normale et son augmentation de 20-30 mm Hg. sur l'original au moment de la coupure temporaire de l'artère qui porte l'anévrisme.

À la fin de l'opération, le patient est rapidement réveillé. Les patients présentant une affection grave initiale (stade IV-V selon Hunt et Hess), ainsi que des complications au cours de l'opération, sont laissés sous ventilation et transférés à l'unité de soins intensifs.

Accès aux anévrismes

Disponible dans les anévrismes des divisions antérieures du cercle de Tallinn

L'accès aux ptérions le plus répandu, appliqué aux anévrismes soigneusement conçus M. Yasargil. En règle générale, l'accès à Silvius est largement ouvert, ce qui réduit considérablement le besoin de traction cérébrale.

Pour l'accès aux anévrismes de l'artère connective antérieure, l'accès bifrontal O. Pool) et l'approche inter-hémisphérique antérieure O. Suzuki) ont été proposés.

Dans les anévrismes du segment carotide-ophtalmique, l'accès ptérional est complété par la résection des structures osseuses de la base du crâne - processus incliné antérieur et le toit du canal nerveux optique. Dans certains cas, des indications d'accès orbitozygomatique apparaissent.

Disponible dans les anévrismes des divisions postérieures du cercle de Mallisius et du système vertébrobasulaire

Pour aborder les anévrismes des divisions postérieures du cercle de Willis et du tiers supérieur de l'artère basilaire, ainsi que de la ptérionale, utilisez la section temporale avec la dissection de la planche tentoriale, décrite par C h. Drake en 1961

Pour les anévrismes des troisièmes artères basilaires moyenne et proximale, des approches transpyramidales antérieure et postérieure sont utilisées avec résection extradurale des parties correspondantes de la pyramide osseuse temporale.

Les anévrismes des artères vertébrales et de leurs branches sont exposés au moyen d'un accès paramédian ou accès dit latéral extrême (bocal latéral).

Principes généraux de la coupure d'anévrisme

Pour réussir à arrêter l'anévrisme, les conditions importantes suivantes doivent être remplies.

  • Décharge dans toute l'artère sur laquelle l'anévrisme est situé. Cela permet, si nécessaire, d'arrêter temporairement le flux sanguin dans celui-ci en imposant des clips amovibles.
  • L'attribution de l'anévrisme doit commencer par sa partie cervicale, où la paroi de l'anévrisme est plus forte. Dans la plupart des cas, cela suffit pour éteindre l'anévrisme à l'aide d'une pince attachée à son cou.
  • Lors de la dissection des anévrismes, les adhérences environnantes doivent être disséquées de manière aiguë pour éviter la traction et la rupture de l'anévrisme.
  • Lors de l'isolement d'anévrismes immergés dans la médullaire (anévrismes des artères connectives antérieure et cérébrales moyennes), il est conseillé de réséquer la médulla adjacente à l'anévrisme, en maintenant la membrane piale dessus, ce qui permet d'éviter une rupture de l'anévrisme.
  • Lors de l'allocation d'anévrismes à col large ou de configuration complexe, afin de réduire les risques de rupture, il est conseillé de recourir à un clipsage temporaire de l'artère portante.

Coupure temporaire des artères surrénales

Pendant les opérations sur les anévrismes ah, une coupure temporaire des vaisseaux peut être appliquée. C’est la mesure la plus efficace pour prévenir la rupture de l’anévrisme à différents stades de sa libération et lors de l’arrêt du saignement d’un anévrisme rompu. Pour le clipsage temporaire, des clips à ressort souples spéciaux sont utilisés, qui n'endommagent pratiquement pas le mur de l'artère et peuvent être appliqués à plusieurs reprises si nécessaire (Fig. 19-16).

Fig. 19-16. Étapes de l'écrêtage de l'anévrisme utilisant l'écrêtage temporaire: a - une agrafe temporaire sur l'artère carotide interne; b - un clip de tunnel sur le cou de l'anévrisme, un clip temporaire sur l'artère carotide interne; clip temporaire supprimé.

L'application de cette méthode n'est possible que lors du contrôle de l'état fonctionnel du cerveau par l'enregistrement de l'activité électrique. Si des signes d'ischémie apparaissent dans la zone fournie par un vaisseau clippé, le clamp temporaire doit être retiré et le flux sanguin à travers le vaisseau rétabli. La durée de l'arrêt autorisé du flux sanguin dépend de l'état du flux sanguin collatéral. Il est considéré comme sûr d’arrêter l’artère pour une période ne dépassant pas 5 minutes.

Pour couper l'anévrisme, un grand nombre de clips et d'outils pour leur imposition (porte-clips) sont suggérés: clips Yazergil, Suzuki, Drake, etc. (fig. 19-17).

Fig. 19-17. Instruments chirurgicaux utilisés pour couper les anévrismes: a - porte-pinces pour pistolets; b - clips pour le clipsage temporaire des navires de support; clips "tunnel" permanents; g - clips permanents de différentes configurations; d - microclips permanents; Porte-pince e-pince.

Il s'agit principalement de pinces à ressort en métaux non magnétisables, ce qui permet l'utilisation de l'IRM dans la période postopératoire. Les clips diffèrent par la taille, le degré de courbure et la force de compression. Dans chaque cas, sélectionnez le clip le plus approprié pour désactiver l'anévrisme.

Il est considéré optimal d’éteindre l’anévrisme à l’aide d’une pince fixée au cou directement sur l’artère porteuse.

Pour les anévrismes au cou large, il faut parfois utiliser plusieurs clips (fig. 19-18).

Fig. 19-18. Trois clips (indiqués par des flèches) sur le corps et le cou du grand anévrisme de l'artère carotide interne.

La taille du col de l'utérus peut être réduite par la coagulation bipolaire. dans certains cas, il est possible d'arrêter le flux sanguin dans l'anévrisme en superposant la pince sur son corps.

Après avoir coupé l'anévrisme, il est conseillé de percer son mur et d'aspirer le sang de sa cavité. Avec un anévrisme effondré, il est plus facile d'évaluer l'efficacité de l'écrêtage et de s'assurer que tous les vaisseaux adjacents à l'anévrisme ont été sauvés. Si nécessaire, la position du clip peut être modifiée.

Au cours de la thrombose de la cavité de l'anévrisme, il est impossible de réaliser un écrêtage efficace tant que le caillot n'est pas retiré. Pour ce faire, arrêtez temporairement le flux sanguin dans l'artère porteuse en imposant des attaches proximales et distales à l'anévrisme. La cavité de l'anévrisme est ouverte, un thrombus est retiré et un écrêtage de l'anévrisme effondré est effectué.

Autres méthodes d'opérations directes sur l'anévrisme

Certains anévrismes, tels que les anévrismes, qui représentent une expansion diffuse de l'artère, ne peuvent pas être désactivés de la circulation par coupure. Dans ces cas, pour éviter leur rupture, vous pouvez utiliser les méthodes suivantes.

  • Renforcement des parois de l'anévrisme. Habituellement, un morceau de gaze chirurgicale est utilisé à cette fin, dans lequel l'anévrisme est enveloppé. La gaze a provoqué le développement autour de l'anévrisme d'une forte capsule de tissu conjonctif. Un inconvénient sérieux de cette méthode est le risque réel de saignement de l'anévrisme pendant les premiers jours postopératoires.
  • Eteindre une artère anévrismale. La cessation du flux sanguin dans le vaisseau peut être obtenue par un clipsage proximal de l'artère ou par un clipsage des deux côtés de l'anévrisme (opération de piégeage - piégeage). De telles opérations ne peuvent être effectuées que dans la condition d'un flux sanguin collatéral développé, ce qui permet une perfusion cérébrale complète dans le domaine de la vascularisation de l'artère désactivée.

Parfois, afin d'améliorer les conditions de la circulation collatérale, des opérations supplémentaires sont réalisées: elles créent des anastomoses entre les vaisseaux cérébraux (branches de l'artère cérébrale moyenne) et les branches de l'artère carotide externe. La technique microchirurgicale moderne permet également de créer des anastomoses entre les vaisseaux cérébraux, par exemple entre les artères cérébrales antérieures.

Caractéristiques du traitement chirurgical des anévrismes de localisation différente

Anévrisme de l'artère carotide interne et de ses branches

Dans les anévrismes de la carotide et de ses branches, l'accès ptérional est reconnu comme étant le meilleur.

Les anévrismes les plus courants de l'artère carotide interne se situent au site de l'artère communicante postérieure. Dans la plupart des cas, ils ont un cou prononcé, ce qui facilite leur désactivation. Lors de l'application du clip, une attention particulière doit être portée au fait que, conjointement avec l'anévrisme, ne désactivez pas l'artère villeuse antérieure adjacente.

Certaines difficultés sont causées par la désactivation des anévrismes de la carotide sur le site de l'artère orbitale, puisqu'ils peuvent être recouverts du nerf optique diffusé sur l'anévrisme. Dans ces cas, afin de mieux exposer l'artère et l'anévrisme, il est conseillé de réséquer le processus oblique antérieur et de réséquer les parois du canal du nerf optique.

Dans les anévrismes de l'artère cérébrale moyenne, souvent situés au niveau du site de division des artères en branches principales, l'opération commence en règle générale par la dissection des divisions initiales de la fissure sylvienne et par la décharge séquentielle de l'artère carotide, puis par les divisions initiales de l'artère cérébrale moyenne.

Une telle séquence est importante car elle permet au patient de couper temporairement l'artère résultante lorsque l'anévrisme se rompt. Les anévrismes déchirés de l'artère cérébrale moyenne s'accompagnent souvent de la formation d'hématomes intracérébraux. Vider un hématome peut aider à détecter et à désactiver l'anévrisme.

Les anévrismes de l'artère connective antérieure se distinguent par une grande variété d'options, en fonction de la relation entre l'anévrisme et l'artère connective antérieure, la symétrie du développement des segments antérieurs du cercle de Willis, la direction de l'anévrisme.

Pour la planification de l'accès (y compris sa partie), il est extrêmement important d'étudier tous ces détails en utilisant les capacités de l'angiographie classique et de l'angiographie par tomodensitométrie. Lorsque vous coupez l'anévrisme, vous devez porter une attention particulière à la sécurité de l'artère de retour Gübner.

Les anévrismes des artères perikallosi appartiennent au groupe des anévrismes relativement rares. Leur caractéristique - la fréquence de formation d'hématomes intracérébraux et en comparaison avec les anévrismes d'une autre localisation - un développement rare de spasme persistant des artères basales. Avec les anévrismes de cette localisation, l'accès inter-hémisphérique avec l'exposition aux stades initiaux du segment de l'artère adductrice est le plus justifié.

Anévrismes du système vertébrobasilaire

Les opérations visant à fermer les anévrismes de ce site sont classées comme les plus complexes sur le plan technique.

Le groupe principal comprend les anévrismes de la fourche de l'artère basilaire. Pour accéder aux anévrismes de cette localisation, 2 approches principales sont utilisées - transitoire pterional et subvisual.

Dans l'approche ptérionale, au stade initial, la préparation des sections à 6 cavités de la fissure sylvienne est réalisée avec la libération du segment supraclinoïde de l'artère carotide interne. Le chirurgien avance à la fourche de l'artère basilaire en suivant l'artère communicante postérieure et le nerf oculomoteur (ce dernier, situé à la sortie du tronc cérébral, est situé entre les premières sections de l'artère cérébrale postérieure et de l'artère cérébelleuse supérieure).

En cas de faible bifurcation de l'artère principale, il peut être nécessaire de réséquer le processus oblique postérieur.

Le moment le plus crucial de l'opération - la sélection du col de l'anévrisme et l'imposition de clips. Il est extrêmement important que, conjointement avec l'anévrisme, les artères perforantes s'étendant à partir de la surface ventrale postérieure des sections initiales des artères cérébrales postérieures ne soient pas coupées. La plus grande des artères perforantes est striothalamique. Ses lésions peuvent entraîner des complications pouvant être fatales.

Les artères de perforation peuvent s'emboîter étroitement et même croître avec le mur de l'anévrisme. Dans les cas difficiles, afin de créer les conditions d'une dissection plus approfondie, il est justifié de couper temporairement le tronc de l'artère principale.

Le neurochirurgien canadien Charles Drake, qui possédait la plus grande expérience dans le traitement des anévrismes du système vertébrobasilaire, a développé une approche sous-dédiée permettant de disséquer la lame tentorielle afin d'exposer les anévrismes de la fourche et du tiers supérieur de l'artère principale. Ces dernières années, un certain nombre d'approches basales avec résection de sections individuelles de la pyramide osseuse temporale ont été proposées, ce qui a considérablement élargi les possibilités d'exposition des anévrismes basilaires, des artères vertébrales et de leurs branches.

Les anévrismes de l'artère vertébrale sont le plus souvent localisés au site de décharge de l'artère cérébelleuse inférieure postérieure, beaucoup moins souvent au confluent des artères vertébrales.

La position des anévrismes de la bouche de l'artère cérébelleuse inférieure postérieure est extrêmement variable, ce qui correspond à la variabilité du recul du vaisseau de l'artère vertébrale.

La tâche principale lors de la fermeture des anévrismes de cette localisation est de préserver le flux sanguin dans l'artère cérébelleuse inférieure postérieure, car sa fermeture entraîne de graves troubles circulatoires dans le tronc cérébral.

Pour l'accès aux anévrismes de l'artère vertébrale, on utilise généralement l'accès paramédian avec résection partielle du bras de l'atlas.

S'il est impossible de couper le cou de l'anévrisme, effectuez l'opération PROK 'clipsage maximal de l'artère vertébrale au-dessous de la décharge de l'artère cérébelleuse du bas du dos.

Anévrismes larges et géants

L'arrêt des anévrismes larges (> 1 cm de diamètre) et particulièrement géants (> 2,5 cm) est particulièrement difficile en raison de l'absence fréquente du col de l'utérus, du détournement de vaisseaux importants de l'anévrisme sur le plan fonctionnel et de la thrombose fréquente de leur cavité. Tout cela rend la coupure de tels anévrismes difficile et souvent impossible.

La localisation la plus courante de ces anévrismes est la partie infraklinoïde et les parties ophtalmiques de l'artère carotide interne. Pour désactiver les anévrismes volumineux et géants, il est souvent nécessaire de désactiver l'artère principale s'il existe des signes fiables de circulation collatérale adéquate.

Couper efficacement de tels anévrismes est souvent impossible sans ouvrir la cavité de l'anévrisme et éliminer les caillots sanguins. Afin de maintenir le flux sanguin dans l'artère porteuse, il est parfois nécessaire de former la lumière du vaisseau à l'aide de pinces tunnel spéciales. En cas d'anévrisme géant de l'artère carotide interne, dans certains cas, la méthode de détourage de l'anévrisme peut être utilisée avec succès dans des conditions d'aspiration de sang provenant de l'anévrisme lui-même et de l'artère carotide. Pour ce faire, un cathéter à double lumière est inséré dans l'artère carotide interne à partir du côté du cou, à travers un canal duquel un ballon est placé dans l'artère carotide pour une occlusion temporaire de sa lumière et à travers l'autre, du sang est aspiré.

Une solution plus simple au problème consiste à éteindre le ballonnet de l'artère carotide interne à proximité de l'anévrisme. En cas d'insuffisance de la circulation collatérale, une anastomose est préalablement créée entre l'artère temporale superficielle et l'une des branches de l'artère cérébrale moyenne.

Dans certaines cliniques pour éteindre des anévrismes géants et difficiles à atteindre, des opérations sont effectuées sur le «cerveau sec» dans des conditions d'hypothermie profonde et de cardioplégie.

Fig. 19-19. Anévrysmes vasculaires cérébraux multiples (indiqués par des flèches): anévrisme paraclinoïde de l'artère carotide interne à droite, anévrisme supraclinoïde de l'artère carotide interne à droite, deux anévrismes de l'artère cérébrale moyenne à gauche (angiogramme numérique, projection directe).

Opérations pour plusieurs anévrismes

Les anévrismes multiples sont retrouvés dans environ 30% des cas (Fig. 19-19). La tâche principale est d'identifier l'anévrisme qui a provoqué l'hémorragie.

Il doit être désactivé de la circulation sanguine en premier lieu.

Les possibilités de la chirurgie moderne vous permettent d’éteindre simultanément plusieurs anévrismes d’un même accès s’ils ont une disposition unilatérale.

De plus, avec l'utilisation d'un accès ptérional, il est possible d'éteindre certains anévrismes controlatéraux.

Si l'état du patient le permet, il est conseillé d'éteindre tous les anévrismes simultanément (à partir d'un ou plusieurs accès).

Complications

Complications peropératoires

La rupture peropératoire de l’anévrisme est particulièrement dangereuse au début de l’opération, lorsque le chirurgien est incapable d’exposer l’artère résultante à une coupure temporaire. Cette complication peut rendre impossible la réussite de l'opération. La prévention de la rupture est une gestion anesthésique à part entière et une mise en œuvre techniquement complète de toutes les phases de l'opération. L'une des principales méthodes pour éviter cette complication extrêmement dangereuse consiste à utiliser un clipsage temporaire de l'artère adductrice ou une diminution temporaire de la pression artérielle au moment de la séparation de l'anévrisme.

Éteignez important pour l'approvisionnement en sang aux vaisseaux cérébraux. Cela peut survenir à la suite du clampage de l’artère principale ou de ses branches (y compris les artères perforantes). L'arrêt forcé le plus dangereux des artères lorsqu'il est impossible d'arrêter le saignement d'un anévrisme rompu. La dopplerographie peropératoire peut être utilisée pour le contrôle peropératoire de la perméabilité des artères adjacentes à l'anévrisme.

Si l'artère pénètre dans le clip, celui-ci doit, si possible, être retiré et appliqué de nouveau (fig. 19-20).

Fig. 19-20. Coupure du col de l'anévrysme paraclinoïde de l'artère carotide interne droite (VEA) a - selon le DTC peropératoire, les branches du clip pincent l'artère villeuse antérieure (PVA (indiquée par la flèche); b - après permutation, les clips montrent clairement le lieu de décharge de l'artère villeuse antérieure (indiquée par des arrêts).

Complications postopératoires

Au début de la période postopératoire, les principales complications sont associées à une augmentation de l'angiospasme, de l'ischémie et de l'œdème cérébral chez les patients opérés pendant la période d'hémorragie aiguë (Fig. 19-21), ainsi qu'au développement d'une ischémie lors d'une coupure temporelle prolongée des artères ou de leur fermeture au cours de l'opération.

Fig. 19-21. Des foyers multiples d'ischémie dans les bassins des artères cérébrales antérieure et moyenne en raison d'un angiospasme diffus et prononcé.

Il n'existe actuellement aucune méthode fiable pour prévenir et éliminer l'angiospasme développé. Après la chirurgie, continuer à administrer la nimodipine jusqu'au 10-14e jour après l'hémorragie méningée. Lorsque l'anévrisme est désactivé, vous pouvez commencer la «thérapie 3H», y compris la création d'une hypertension artérielle, d'une hypervolémie et d'une hémodilution. Pour sa mise en œuvre utilisant des vasopresseurs, des solutions cristalloïdes et colloïdales.

Lors de la réalisation d'une "thérapie 3H" ou de ses éléments, vous devez respecter les principes suivants.

  • La thérapie est réalisée dans des conditions de surveillance des principaux indicateurs physiologiques et des indicateurs de l'état du système cérébro-vasculaire. Il est conseillé d'installer un cathéter dans l'artère pulmonaire pour déterminer la pression à l'intérieur de celui-ci afin de prévenir l'œdème pulmonaire.
  • Le "traitement 3H" n'est pas recommandé chez les patients présentant un œdème cérébral grave.
  • La pression artérielle doit être augmentée progressivement, la pression artérielle systolique maximale ne doit pas dépasser 240 mm de mercure et la pression veineuse centrale - de 8 à 12 cm d'eau.
  • Avec l'hémodilution, il est nécessaire de maintenir un hématocrite d'au moins 30 à 35%.
  • Si, selon le TCD, il existe des signes de résolution de l'angiospasme, le traitement doit être arrêté progressivement.

Pour le traitement de l'angiospasme symptomatique, la papavérine peut être administrée par voie intra-artérielle en association avec une angioplastie à ballonnet. Le nombre de patients chez lesquels cette méthode peut être appliquée est d’environ 10% des patients opérés.

Pour le traitement de l'œdème cérébral, on utilise principalement du mannitol, de préférence sous le contrôle de la pression intracrânienne à l'aide d'un capteur.

Pour prévenir et réduire les effets de l’ischémie cérébrale, il est recommandé d’utiliser des antioxydants et des neuroprotecteurs.

La détérioration des patients peut être due au développement retardé de l'hydrocéphalie (Fig. 19-22). Dans de tels cas, il est nécessaire de résoudre le problème de la conduite d'une opération de dérivation sur le système de vente d'alcool.

Fig. 19-22. Hydrocéphalie post-hémorragique.

OPERATIONS ENDOVASCULAIRES

Le traitement endovasculaire des anévrismes était initialement réalisé en remplissant la cavité de l'anévrisme avec un ballon inséré dans celle-ci. Au cours des dernières années, la technique d'occlusion de l'anévrisme à l'aide de microspiraux détachables s'est généralisée. Dans certains cas, avec des anévrismes géants, la méthode d'occlusion proximale d'un vaisseau porteur avec une étude préliminaire du flux sanguin collatéral est utilisée.

Eteindre les anévrismes avec des micro-bobines détachables

Les micro-spirales sont constituées de fil de tungstène ou de platine. Ils ont un diamètre et une longueur différents, qui sont sélectionnés en fonction de la taille de l'anévrisme. La spirale connectée au poussoir est acheminée vers l'anévrisme par l'intermédiaire d'un microcathéter précédemment inséré, dont la position est contrôlée par angiographie. Il existe 2 systèmes de séparation de l'hélice - électrolytique et mécanique.

• Dans le système électrolytique, la bobine est fermement attachée au poussoir et en est séparée après l'installation de l'hélice dans l'anévrisme par voie électrolytique. Dans ce système, avant la séparation du microspiral, vous pouvez modifier sa position ou le remplacer par une spirale de taille différente.

• Dans le système mécanique, l'hélice est reliée au poussoir au moyen d'un dispositif de préhension spécial et est elle-même séparée dans l'anévrisme immédiatement après la sortie du microcathéter.

L'opération est dans la plupart des cas réalisée sous anesthésie locale et algésie neuroleptique. L'anesthésie générale est utilisée chez les patients présentant une agitation psychomotrice.

Le microspiral de la plus grande taille est introduit en premier pour former le cadre I-tiraanurism. Des micro-spirales plus courtes sont introduites pour remplir la partie centrale du sac anévrismal à l'intérieur du squelette formé par la première micro-spirale. Lorsque l'anévrisme est plein, la procédure est terminée (Fig. 19-23).

Fig. 19-23. Désactivation de l'anévrisme de la bifurcation de l'artère principale avec des spirales: a - angiographie vertébrale du côté gauche en projection directe; b - contrôler l'angiographie vertébrale gauche du côté en projection directe (la flèche indique des micro-spirales dans la cavité de l'anévrisme).

Le microcathéter est retiré lentement de l'anévrisme. L'angiographie de contrôle, qui permet de déterminer l'intégralité de l'arrêt de l'anévrisme, est réalisée directement après l'opération et après 3 à 12 mois.

La condition principale pour l'utilisation de micro-serpentins, en particulier le système mécanique, est la présence d'un col étroit, lorsque le rapport de la taille du cou et du fond de l'anévrisme est de 1: 2. De manière optimale, la taille du cou ne dépasse pas 4 mm.

L'utilisation de spirales n'est pas recommandée pour les anévrismes petits et géants, ainsi que pour les anévrismes au cou large. L'occlusion endovasale de l'anévrisme est difficile avec un angiospasme grave, en particulier avec des anévrismes de l'artère de connexion antérieure.

Les chirurgies endovasculaires utilisant des microspiraux sont plus appropriées pour les anévrismes, qui sont plus difficiles pour la chirurgie directe, en particulier pour les anévrismes de l’artère principale, chez les patients âgés présentant un statut somatique surchargé, chez les patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne aiguë, dont l’état ne permet pas une intervention directe (IV). Stade V de Hunt et Hess).

Une occlusion complète de la cavité de l'anévrisme avec des spirales (100%) peut être réalisée chez environ 40% des patients. Dans environ 15% des cas, l’arrêt complet de l’anévrisme représente moins de 95% de son volume.

Des complications

Les complications peropératoires sont associées à la rupture de l'anévrisme pendant l'opération, à la perforation de la paroi de l'anévrisme avec l'hélice, à la thrombo-embolie des branches des artères cérébrales de la cavité de l'anévrisme, à l'occlusion partielle ou complète du vaisseau porteur avec le développement de l'ischémie cérébrale.

Les complications postopératoires immédiatement après la chirurgie sont associées à une augmentation de l'angiospasme et de l'ischémie cérébrale au cours des interventions en période aiguë d'hémorragie méningée et d'ischémie cérébrale résultant de complications peropératoires.

À long terme après l'opération, il existe un risque de réhémorragie avec arrêt incomplet d'un anévrisme. À cet égard, il est recommandé à tous les patients de contrôler l'examen angiographique 6 mois après la chirurgie et, si nécessaire, de réintervenir.

En général, la fréquence des complications lorsque l'anévrisme est désactivé par des spirales est d'environ 10-15%.

Traitement chirurgical des anévrismes

L’issue du traitement des patients atteints d’anévrysmes artériels dépend principalement du stade de développement de la maladie.

Dans les opérations directes en période froide, la mortalité est pratiquement absente.

Les décès et les complications graves entraînant une invalidité sont principalement enregistrés chez les patients présentant des anévrismes de grande taille et des anévrismes géants, ainsi que des anévrismes du bassin vertébrobasilaire.

Lors du traitement des patients en phase aiguë, la mortalité postopératoire dans les meilleures cliniques varie de 10% et la mortalité globale, en tenant compte des patients non opérés en raison du risque élevé, est d'environ 20%. Cependant, ce dernier chiffre est nettement inférieur à la mortalité attendue en l'absence d'intervention chirurgicale.

Parmi les patients survivants, environ 7% restent handicapés et ont besoin de soins constants. Dans le même temps, jusqu'à 80% des patients après une chirurgie peuvent mener une vie indépendante et environ 40% d'entre eux retournent au travail.

La mortalité postopératoire dans les opérations directes et endovasculaires au stade aigu est à peu près la même et le degré d’invalidité est légèrement inférieur lors des interventions endovasculaires.

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